衛生部國際緊急救援中心（地址：北京市西城區西直門外南路1號，以下簡稱甲方）是衛生部直接領導下的非營利性事業單位，受衛生部醫政司委托，組建國際緊急救援網絡，組織、協調全國涉外醫療救援工作，通過與國內外保險公司合作，為在中國大陸的港、澳、臺同胞及外籍人士提供醫療救援服務。
　　（地址_______，以下簡稱乙方）是由各省、自治區、直轄市衛生廳（局）推薦，甲方審核認定承擔涉外醫療救援任務的網絡醫院。
　　雙方本著平等互利、救死扶傷的原則，通過友好協商，同意合作開展針對上述商業保險客戶（以下簡稱傷患者）的免押金醫療救援服務項目。為了明確雙方的職責和任務，特簽訂本協議。
　　
　　 第一章　甲方職責和任務
　　1、 協助衛生部醫政司認定乙方作為衛生部國際緊急救援中心網絡醫院，并向乙方頒發網絡醫院標識牌、證書。
　　
　　2、 組織、協調乙方在中國大陸開展及時、便捷的免押金醫療救援服務，并及時向乙方提供甲方已確定合作關系的機構情況等相關信息。
　　
　　3、 設立（或授權設立）24小時服務的呼叫中心，并保持電話、傳真通暢，如有變化及時通知乙方。
　　
　　4、 向乙方提供甲方制定的《衛生部國際緊急救援中心網絡醫院工作手冊》（以下簡稱《工作手冊》）和甲方合作機構?quot；意外急救醫療保險卡"等。
　　
　　5、 承諾擔保傷患者救治和住院治療免押金及向乙方結算還款手續的責任，及時將前往乙方就醫的傷患者的基本信息、費用擔保額度，用傳真的形式告知乙方。接到乙方提供的傷患者診療費用清單后，向乙方支付相關費用。詳見《工作手冊》。
　　
　　6、 有計劃地組織乙方管理人員和醫務人員參加國內外專業學習、培訓及國際緊急救援學術交流活動。
　　
　　 第二章　乙方職責和任務
　　1、 承擔為甲方出具擔保的傷患者的免押金救治工作， 嚴格執行甲方制定的《工作手冊》，協助甲方確認傷患者身份。乙方不得隨意拒絕為傷患者提供醫療救援服務。
　　
　　2、 責成專人負責落實向傷患者提供及時、便捷的醫療救援服務，并向甲方提供負責人和聯系人的姓名、電話和傳真，發生變化時，及時書面通知甲方。
　　
　　3、 在醒目位置懸掛"衛生部國際緊急救援中心網絡醫院"標識牌，在急診室（科、部）、特需醫療部和收費處等醒目位置懸掛甲方提供的"意外急救醫療保險卡"宣傳畫等。
　　
　　4、 按照甲方提供的《工作手冊》中確定的責任范圍和醫療救援服務流程實施救治工作，履行帳務結算手續。
　　
　　5、 傷患者未與甲方呼叫中心聯系而直接就診時，乙方應在做好傷患者救治工作的同時，即與甲方呼叫中心聯系，確認傷患者身份和付費手續。詳見《工作手冊》。
　　
　　6、 協助甲方為傷患者提供轉院和其它醫療救援服務。
　　
　　7、 可以使用網絡醫院特定標識并對外宣傳。
　　
　　 第三章　協議生效及其它
　　
　　1、本協議一式兩份，雙方各執一份，有效期____年，自____年____月____日至____年____月____日。
　　
　　2、本協議未盡事宜，經雙方友好協商，可簽訂備忘錄，備忘錄與本協議具有同等效力。
　　
　　3、在有效期內，如一方欲終止協議，應提前三個月以書面形式通知對方，并最終獲對方書面確認。
　　
　　　　
　　甲方法人代表（簽字）： （甲方蓋章）
　　乙方法人代表（簽字）： （乙方蓋章）
　　年 月 日