本協議書由_________（以下簡稱“業主”）為一方，與_________（以下簡稱“監理單位”）為另一方共同訂立。
鑒于業主已委托監理單位為_________工程提供監理服務并已接受了監理單位就此提出的項目建議書，為明確雙方在合同期間的義務、責任、權力和利益，茲就以下事項達成協議：
一、本協議書中的詞句和用語與“公路工程施工監理合同”中通用條件所規定的定義相同。
二、下列文件是本協議書的組成部分，應作為協議書的有效內容予以遵守和執行。
　　　　1．公路工程施工監理中標函或委托函
　　　　2．公路工程施工監理合同通用條件
　　　　3．公路工程施工監理合同專用條件
　　　　4．《公路工程施工監理規范》
　　　　5．公路工程施工監理招、投標文件
　　　　6．雙方簽認的補充或修正文件
　　　　7．其它文件：_________
　　　　8．附件：
　　　　　　附件a——監理服務的形式、范圍與內容
　　　　　　附件b——業主提供的監理工作條件
　　　　　　附件c——監理服務的費用與支付
　　　　　　其它附件：_________
三、業主在此同意按照本監理合同規定的期限和方式，向監理單位支付根據監理合同規定應支付的費用和提供監理工作條件。
四、監理單位基于業主的上述保證，在此向業主承諾按照本監理合同的規定履行監理服務。
五、本協議書經雙方簽字蓋章后，自_________年_________月_________日生效，至_________年_________月_________日終止，在按照監理合同的規定結清監理服務費用后自然失效。
六、本協議書正本一式兩雙方各執一份，具有同等法律效力。協議書副本_________份。雙方各執_________份。
業主（蓋章）：_________　　　　　　　　監理單位（蓋章）：_________　　　　　　
法定代表人（簽字）：_________　　　　　法定代表人（簽字）：_________　　　　　
單位地址：_________　　　　　　　　　　單位地址：_________　　　　　　　　　　
郵編：_________　　　　　　　　　　　　郵編：_________　　　　　　　　　　　　
電話：_________　　　　　　　　　　　　電話：_________　　　　　　　　　　　　
傳真：_________　　　　　　　　　　　　傳真：_________　　　　　　　　　　　　
開戶銀行：_________　　　　　　　　　　開戶銀行：_________　　　　　　　　　　
帳號：_________　　　　　　　　　　　　帳號：_________　　　　　　　　　　　　
_________年____月____日　　　　　　　　_________年____月____日　　　　　　　　
簽訂地點：_________　　　　　　　　　　簽訂地點：_________