甲方：_________
乙方：_________
為了發(fā)揚中華民族愛幼護幼的優(yōu)良傳統(tǒng)，使不幸孤兒回歸家庭，融入社會，塑造兒童健康心理和性格，維護被寄養(yǎng)兒童合法權(quán)益，促進被寄養(yǎng)兒童健康成長，根據(jù)中華人民共和國《家庭寄養(yǎng)管理暫行辦法》，遵循平等自愿，公平和誠實信用的原則，雙方就孤兒家庭寄養(yǎng)事項協(xié)商一致，訂立本合同。
一、乙方的權(quán)利、義務(wù)及職責：
　　（一）乙方同意接收寄養(yǎng)甲方所屬兒童村孤兒一名：姓名：_________，性別：_________，出生：_________年_________月_________日，籍貫：_________。
　　（二）寄養(yǎng)家庭必須具備以下條件：
　　　　1．有本市常住戶口和固定住所。被寄養(yǎng)兒童入住后，人均居住面積不低于當?shù)厝司幼∷健?br />　　　　2．有穩(wěn)定的經(jīng)濟收入，家庭成員人均收入水平在當?shù)厝司杖胩幱谥械人揭陨稀?br />　　　　3．家庭成員未患有傳染病或者精神疾病，以及其他不利于被寄養(yǎng)兒童成長的疾病。
　　　　4．家庭成員無犯罪記錄，無不良生活嗜好，關(guān)系和睦，與鄰里關(guān)系融洽。
　　　　5．乙方的年齡必須在三十歲至四十五歲之間，身體健康，具有照料兒童的能力經(jīng)驗，初中（或相當于）以上文化程度。
　　（三）乙方在寄養(yǎng)期間必須履行下列義務(wù)：
　　　　6．保障被寄養(yǎng)兒童的人身安全，無償撫養(yǎng)被寄養(yǎng)兒童。
　　　　7．對被寄養(yǎng)兒童提供生活照料，幫助其提高生活的自理能力。
　　　　8．培育被寄養(yǎng)兒童樹立良好的思想道德觀念。
　　　　9．按國家規(guī)定安排被寄養(yǎng)兒童接受學齡前教育和義務(wù)教育。負責與學校溝通，配合學校做好寄養(yǎng)兒童的教育工作。
　　　　10．定期向甲方反映被寄養(yǎng)兒童的成長情況。
　　　　11．其他應(yīng)當保障被寄養(yǎng)兒童權(quán)益的義務(wù)。
二、甲方的權(quán)利、義務(wù)與職責
　　（一）甲方定期培訓寄養(yǎng)家庭中的主要照料人，并指導寄養(yǎng)工作。
　　（二）為寄養(yǎng)家庭養(yǎng)育被寄養(yǎng)兒童提供技術(shù)性服務(wù)。
　　（三）定期探訪被寄養(yǎng)兒童，及時解決存在的問題。
　　（四）監(jiān)督評估寄養(yǎng)家庭的養(yǎng)育工作。
　　（五）建立健全被寄養(yǎng)兒童和寄養(yǎng)家庭的文檔資料。
三、寄養(yǎng)協(xié)議的履行
　　（一）雙方簽訂寄養(yǎng)協(xié)議后，必須對寄養(yǎng)兒童安排試寄養(yǎng)，實施試寄養(yǎng)的時間最長不得超過_________日。
　　（二）寄養(yǎng)協(xié)議中約定的主要照料人不得隨時變更。確需變更的，經(jīng)甲方同意后在家庭寄養(yǎng)協(xié)議主要照料人一欄中變更。
　　（三）乙方因家庭經(jīng)濟條件發(fā)生變化，不能繼續(xù)寄養(yǎng)被寄養(yǎng)兒童時，應(yīng)與甲方解除寄養(yǎng)協(xié)議。寄養(yǎng)協(xié)議解除后，被寄養(yǎng)兒童由甲方另行安置。
　　（四）乙方不履行本協(xié)議約定的義務(wù)，由甲方負責向乙方所在民政部門報告，責令其改正，必要時可以解除寄養(yǎng)協(xié)議；對被寄養(yǎng)兒童造成人身侵害的，應(yīng)當賠償并追究其法律責任。
　　（五）其它未盡之事，由雙方共同協(xié)商解決。
　　（六）本協(xié)議一式兩份甲乙方各執(zhí)一份。
　　（七）雙方簽字蓋章后生效。
甲方（蓋章）：_________　　　　　　　　乙方（簽字）：_________　　　　　　　　
負責人（簽字）：_________　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
_________年____月____日　　　　　　　　_________年____月____日　　　　　　　　
附件乙方需準備下列證明：
1．縣、市級醫(yī)院健康證明。
2．當?shù)嘏沙鏊鶓艏C明和身份證復印件。
3．社區(qū)證明。
4．工作單位證明。