以藥養(yǎng)醫(yī)必然過度醫(yī)療
添加時(shí)間：2017-11-28 15:45:05
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四川走廊醫(yī)生蘭越峰被職工代表大會(huì)舉手表決解聘了。我無意討論其中的是是非非，也不想討論職工代表大會(huì)是否有權(quán)解雇職工。我想談一談蘭醫(yī)生揭露的過度醫(yī)療問題。
無需蘭醫(yī)生揭露，我也知道中國過度醫(yī)療嚴(yán)重。醫(yī)療管制必然產(chǎn)生過度醫(yī)療。
早期的管制理論暗含一個(gè)假設(shè)，就是管制者是追求社會(huì)利益最大化的。他們認(rèn)為市場(chǎng)人都是追求個(gè)人利益最大化的，而一到政府、管制者，又變成追求社會(huì)利益最大化。這顯然是精神分裂的經(jīng)濟(jì)分析。公共選擇理論告訴我們，管制者仍然是追求個(gè)人利益最大化的經(jīng)濟(jì)人。
管制者必然具有抬高藥價(jià)的激勵(lì)。只有扭曲價(jià)格，管制者才有機(jī)會(huì)尋租獲利。但是管制者不會(huì)抬高醫(yī)價(jià)，因?yàn)獒t(yī)生不會(huì)把高于均衡水平的工資拿去回扣給管制者。即使醫(yī)生愿意這樣做，也由于醫(yī)生分散的緣故而在實(shí)踐上不可行。管制者會(huì)對(duì)藥品生產(chǎn)和進(jìn)入市場(chǎng)諸環(huán)節(jié)進(jìn)行管制，并且抬高藥價(jià)。藥商則拿高出均衡水平的價(jià)格進(jìn)行行賄以獲得許可。這樣做也能得到公立醫(yī)院管理者的支持。由于公立醫(yī)院的管理者不能合法分享醫(yī)院利潤(rùn)，他們與醫(yī)院利益并不完全一致，也需要從中尋租。這樣，抬高藥價(jià)的做法在實(shí)踐上就有了可行性。
但總醫(yī)療價(jià)格由市場(chǎng)供求決定，不能改變；抬高了藥的價(jià)格，就必須壓低醫(yī)的價(jià)格。具有中國特色的“以藥養(yǎng)醫(yī)”模式于是產(chǎn)生了。“以藥養(yǎng)醫(yī)”就是高藥價(jià)、低醫(yī)價(jià)的直接表現(xiàn)。
藥的價(jià)格隨著時(shí)間推移，會(huì)因?yàn)閲H比較而變得透明，管制者就會(huì)面臨公眾要求降低藥價(jià)的壓力。但廠商與管制者有規(guī)避的辦法。廠商不停用舊的成分生產(chǎn)新名字的藥，而新藥又總是能得到管制者批準(zhǔn)。這樣，我們就在中國觀察到，不斷有昂貴的治療用舊藥也能治療的病的新藥，可是卻少有能治療用舊藥不能治療的病的新藥。實(shí)在沒有辦法這樣做的怎么辦？醫(yī)院就給你過度用藥。這就是在中國廣泛存在的過度醫(yī)療：用昂貴的新藥給你治便宜的舊藥也能治好的病；用超過實(shí)際需要的藥給你治病。在國外，感冒發(fā)燒是不可能給患者輸液的，但在中國這事習(xí)以為常。因?yàn)橹袊臑E用抗生素，已經(jīng)成為一個(gè)世界性的公害了。
如果沒有管制者對(duì)于市場(chǎng)準(zhǔn)入的限制，那么抬高藥價(jià)就沒有可能性，以藥養(yǎng)醫(yī)、過度醫(yī)療也就不會(huì)發(fā)生。張醫(yī)生過度醫(yī)療，可是如果有李醫(yī)生跟他競(jìng)爭(zhēng)，不搞過度醫(yī)療，患者不就都跑到李醫(yī)生那里去了嗎？甲醫(yī)院過度醫(yī)療，可是乙醫(yī)院跟他競(jìng)爭(zhēng)，不搞過度醫(yī)療，患者不就都跑乙醫(yī)院去了嗎？這就是為什么價(jià)格管制一定有進(jìn)入管制跟在后面的道理。
如果允許自由開診所行醫(yī)，醫(yī)療市場(chǎng)充分競(jìng)爭(zhēng)，那么過度醫(yī)療決不可能發(fā)生。我曾在西湖邊的龍井村吃飯。點(diǎn)菜的時(shí)候，服務(wù)員告訴我：“先生您點(diǎn)半只魚就夠了，吃了不夠再點(diǎn)。”我的問題是，為什么商家不過度賣魚呢？讀者朋友要知道，那地方是旅游觀光之地。如果在小區(qū)吃飯服務(wù)員這樣提醒，可以理解。在旅游觀光之地，服務(wù)員也這樣提醒，可見競(jìng)爭(zhēng)激烈。
回頭再來說醫(yī)的價(jià)格被壓抑的后果。醫(yī)的價(jià)格也是由市場(chǎng)供求決定的。供求關(guān)系不變，那么價(jià)格就不會(huì)變。人為把明處的、合法的收入壓低了，暗處的、非法的紅包就必然會(huì)出現(xiàn)。紅包的出現(xiàn)，恰恰說明一個(gè)問題，那就是醫(yī)生的合法收入被人為壓低了。紅包并非醫(yī)生道德淪喪，而是管制壓制了醫(yī)價(jià)。我們不能指望醫(yī)生不追求收入最大化，卻追求技術(shù)最好化。至少不能指望所有醫(yī)生都不追求收入最大化，卻追求技術(shù)最好化。如果我們平心靜氣，客觀理性，那么我們就得承認(rèn)，在管制下中國醫(yī)療技術(shù)還有大進(jìn)步，紅包功不可沒。
市場(chǎng)并非完美，然而政府更有可能失靈。并非完全否定政府管制，但是必須謹(jǐn)慎對(duì)待。
