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　　順序號(hào)│　　　工程關(guān)系方　　　│　　　姓名和地址　　　│　是否被保險(xiǎn)人　
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　　│所有人　　　　　　│　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　
　　１　　├─────────┼───────────┼──────────
　　│承包人　　　　　　│　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　
　　├─────────┼───────────┼──────────
　　│轉(zhuǎn)承包人　　　　　│　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　
　　├─────────┼───────────┼──────────
　　│其他關(guān)系方　　　　│　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　
　　───┼─────────┴───────────┴──────────
　　２　　│工程名稱及地點(diǎn)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　───┼────────────────────────────────
　　│　　　　　　　　　　　　　　工程期限　　　　　　　　　　　　　　
　　３　　├──────────────┬─────────────────
　　│首批被保險(xiǎn)項(xiàng)目運(yùn)至工地日期　│　　　　　年　　月　　日　　　　　
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　　│　　　　　安裝期限　　　　　│自　　年　　月　　日至　年　月　日
　　├──────────────┼─────────────────
　　│　　　 試車、考核期限　　　 │自　　年　　月　　日至　年　月　日
　　├──────────────┼─────────────────
　　│　　預(yù)計(jì)工程驗(yàn)收交接日期　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　
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　　│　　　　　　　　　 物質(zhì)損失投保項(xiàng)目和投保金額　　　　　　　　　
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　　 ４　 │　　　　　　　　投保項(xiàng)目　　　　　　　　│ 投保金額 │ 免賠額　
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　　│　　（１）建筑工程（包括永久和臨時(shí)工程及│　　　　　│　　　　　
　　│材料）　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　│　　　　　
　　│　　（２）所有人提供的物料及項(xiàng)目　　　　│　　　　　│　　　　　
　　│　　（３）安裝工程項(xiàng)目　　　　　　　　　│　　　　　│　　　　　
　　│　　（４）建筑用機(jī)器、裝置及設(shè)備（另附清│　　　　　│　　　　　
　　│單）　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　│　　　　　
　　│　　（５）場(chǎng)地清理費(fèi)　　　　　　　　　　│　　　　　│　　　　　
　　│　　（６）工地內(nèi)現(xiàn)成的建筑物　　　　　　│　　　　　│　　　　　
　　│　　（７）所有人或承包人在工地上的其他財(cái)│　　　　　│　　　　　
　　│產(chǎn)（列明名稱）　　　　　　　　　　　　　│　　　　　│　　　　　
　　├────────────────────┴─────┴─────
　　│　　　　　　　　　　　 物質(zhì)損失總投保金額　　　　　　　　　　　
　　───┼────────────────────────────────
　　│　　　　　　　　　　　　特種危險(xiǎn)賠償限額　　　　　　　　　　　　
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　　 ５　 │　　　　　　　　危險(xiǎn)種類　　　　　　　　│ 賠償限額 │　免賠額　
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　　│　　　　　　　 地震、海嘯　　　　　　　 │　　　　　│　　　　　
　　├────────────────────┼─────┼─────
　　│　　　　　　洪水、暴雨、風(fēng)暴　　　　　　│　　　　　│　　　　　
　　───┼────────────────────┴─────┴─────
　　│　　　　　　　　　　　　　工程詳細(xì)情況　　　　　　　　　　　　　
　　６　　├────────────────────┬───────────
　　│體積：長(zhǎng)、高、深度、層數(shù)、地下室層數(shù)　　│　　　　　　　　　　　
　　├────────────────────┼───────────
　　│地基施工方法、挖掘深度　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　
　　├────────────────────┼───────────
　　│主體工程施工方法　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　
　　├────────────────────┼───────────
　　│建筑材料　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　
　　├────────────────────┼───────────
　　│拆除項(xiàng)目　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　
　　───┼────────────────────┴───────────
　　│　　　　　　　　　　 工地及附近自然條件情況　　　　　　　　　　
　　├────────────────────┬───────────
　　│　　　　　　　　地形特點(diǎn)　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　
　　├────────────────────┼───────────
　　７　　│　　　　　　 地質(zhì)及底土條件　　　　　　 │　　　　　　　　　　　
　　├────────────────────┼───────────
　　│　　　　　　　　地下水位　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　
　　├────────────────────┼───────────
　　│　 最近的河、潮、海的名稱、距離和以往　 │　　　　　　　　　　　
　　│　　　　　最低、一般和最高水位　　　　　│　　　　　　　　　　　
　　├────────────────────┼───────────
　　│　　　　　 以往最大降雨量記錄　　　　　 │　　　　　　　　　　　
　　├────────────────────┼───────────
　　│　以往遭受自然災(zāi)害（如地震、洪水）記錄　│　　　　　　　　　　　
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　　│是否投保第三者責(zé)任？如是，請(qǐng)列明下列各項(xiàng)：　　　　　　　　　　　
　　│　　（１）每次事故的賠償限額及免賠額　　　　　　　　　　　　　　
　　８　　│　　　　　　　　　　賠償限額　　　　　　　　免賠額　　　　　　　
　　│　　ａ　人身傷害　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　│　　每人　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　│　　ｂ　財(cái)產(chǎn)損失　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　│　　（２）總賠償限額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
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　　９　　│是否投保證期保險(xiǎn)，如是，請(qǐng)列明保證期期限：　　　　　　　　　　　
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　　１０　│被保險(xiǎn)人中的任何一方是否已向其他保險(xiǎn)公司投保與本工程有關(guān)的保險(xiǎn)？
　　│如是，請(qǐng)列明保險(xiǎn)公司名稱、保險(xiǎn)種類、保險(xiǎn)金額和主要保險(xiǎn)條件：　　
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　　請(qǐng)隨同本申請(qǐng)書(shū)提供下列文件：
　　（１）工程合同　　投保人簽章
　　（２）承包金額明細(xì)表
　　（３）工程設(shè)計(jì)書(shū)
　　（４）工程進(jìn)程表
　　（５）工地地質(zhì)報(bào)告
　　（６）工地略圖
　　　　　　　　　　　　　　　　　　日期：＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿日　　　　　　　　　　　　　
　　建筑工程一切險(xiǎn)保險(xiǎn)單　　
　　保險(xiǎn)單號(hào)：＿＿＿＿＿
　　中國(guó)人民保險(xiǎn)公司根據(jù)投保人第＿＿＿＿＿號(hào)申請(qǐng)書(shū)，在投保人繳付約定的保險(xiǎn)費(fèi)后，同意按本保險(xiǎn)單條款、附加條款及批單的規(guī)定以及明細(xì)表所列項(xiàng)目及條件承保建筑工程一切險(xiǎn)，特立本保險(xiǎn)單為憑。
　　上述投保申請(qǐng)書(shū)為本保險(xiǎn)單的組成部分。　　　　　　　　　　　　　　
　　明細(xì)表
　　
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　　 投保人姓名和地址　　　 │ 被保險(xiǎn)人姓名、地址及其在本工程中的身份
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　　建筑工程名稱和地點(diǎn)　　　│
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　　　　　　　　　　　　│
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　　　　　　　　　　物質(zhì)損失
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　　　　　　　　投保項(xiàng)目　　　　　　　　　│　投保金額　│ 免賠額
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　　１．建筑工程（包括永久和臨時(shí)工程及物料）　　　　│　　　　　　│
　　２．所有人提供的物料及項(xiàng)目　　　　　　　　　　　│　　　　　　│
　　３．安裝工程項(xiàng)目　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　│
　　４．建筑用機(jī)器、裝置及設(shè)備（加附清單）　　　　　│　　　　　　│
　　５．場(chǎng)地清理費(fèi)　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　│
　　６．工地內(nèi)現(xiàn)成的建筑物　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　│
　　７．所有人或承包人在工地的其他財(cái)產(chǎn)（列明名稱）　│　　　　　　│
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　　物質(zhì)損失總保險(xiǎn)金額
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　　　　　　　　　　特種危險(xiǎn)賠償限額
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　　　　　　　　　危險(xiǎn)種類　　　　　　　　│　賠償限額　│ 免賠額
　　────────────────────────┼──────┼────
　　地震、海嘯　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　│
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　　洪水、暴雨、風(fēng)雨　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　│
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　　　　　　　　　　　第三者責(zé)任
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　　　　　　保險(xiǎn)項(xiàng)目　　　　　　　　　　　│賠償限額☆　│免賠額
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　　１．人身傷亡　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　│
　　每　　人　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　│
　　總　　額　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　│
　　２．財(cái)產(chǎn)損失　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　│
　　總賠償限額　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　│
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　　注：每次事故引起的損失的賠償限額
　　
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　　保險(xiǎn)期限　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
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　　建筑期限：　　　　　　　　　　│加保的保證期限　　　　　　　　　　　　　
　　自　　年　　月　　日起　　│　　自　　年　　月　　日起　　　　　　　
　　至　　年　　月　　日止　　│　　至　　年　　月　　日止　　　　　　　
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　　保險(xiǎn)費(fèi)總額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　────────────────────────────────────
　　附加條款及／或批文　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
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　　保險(xiǎn)公司　　投保申請(qǐng)書(shū)日期：＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿日
　　保險(xiǎn)單簽發(fā)日期：＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿日