一、委托事項：_________
發明創造名稱：
□發明
□實用新型
□外觀設計
二、本所工作人員在申請公布或公布前有保密義務。
三、委托人通信地址若有變更，請立即通知代理人，以防失去聯系。
四、本協議書自簽字并交納代理費和代收款后生效；本協議自專利授權之日起終止。授權后的各項事務由委托人自理。
委托人（蓋章）：_________　　　　　　　受托人（蓋章）：_________專利事務所　　
聯系人（簽字）：_________　　　　　　　代理人（簽字）：_________　　　　　　　
地址：_________　　　　　　　　　　　　地址：_________　　　　　　　　　　　　
郵編：_________　　　　　　　　　　　　郵編：_________　　　　　　　　　　　　
電話：_________　　　　　　　　　　　　電話：_________　　　　　　　　　　　　
傳真：_________　　　　　　　　　　　　傳真：_________　　　　　　　　　　　　
_________年____月____日　　　　　　　　_________年____月____日　　　　　　　　
附件1．申請代理費_________元，實審代理費_________元，申請代理加急費：_________元，其它費用_________元。
2．代收款項：
實用新型申請費□_________元
發明申請費□_________元
外觀設計申請費□_________元
實質審查費□_________元
公布費□_________元
3．代理費、代收費合計：_________元
4．交款方式和期限：
現金_________元
支票_________元
日期：_________年_________月_________日
備注：_________