今年兩會(huì)，全國(guó)政協(xié)委員、北大醫(yī)院心內(nèi)科主任霍勇提案——《以醫(yī)生集團(tuán)為切入點(diǎn)助力國(guó)家分級(jí)診療》。雖然，這個(gè)話題不是第一次提出，但貴在直接指出了：醫(yī)生集團(tuán)這種職業(yè)生態(tài)并沒(méi)有得到?jīng)Q策部門(mén)的重視與真心扶持，并沒(méi)有從法律的層面予以“合法化”。
醫(yī)生集團(tuán)的執(zhí)業(yè)模式，并不是中國(guó)首創(chuàng)，是美國(guó)醫(yī)生執(zhí)業(yè)的主要模式。但在中國(guó)，醫(yī)生集團(tuán)曾被視為推動(dòng)醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)的“利劍”，但這幾年，雖然創(chuàng)業(yè)者前赴后繼，但走得不穩(wěn)、不順暢，醫(yī)生集團(tuán)組建者“篳路藍(lán)縷，以啟山林”的創(chuàng)業(yè)精神如何落地？頗值醫(yī)生群體，乃至整個(gè)醫(yī)藥行業(yè)再度深思。
變化因改革而生
2017年，醫(yī)改強(qiáng)勢(shì)觸底，取消藥品加成、醫(yī)藥分開(kāi)推廣全國(guó)，不少公立醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)模式，都面臨著極大的挑戰(zhàn)，不少本就躍躍欲試的醫(yī)生，相繼離開(kāi)體制，走向社會(huì)。
據(jù)統(tǒng)計(jì)，截止2017年底，全國(guó)有近500家有跡可查的醫(yī)生集團(tuán)。2018年1-2月，就有近百家新注冊(cè)的醫(yī)生集團(tuán)，其中近80%的公司注冊(cè)地是在政策最為開(kāi)放的深圳。
但在這股蓬勃?dú)鈩?shì)后，醫(yī)生集團(tuán)中醫(yī)生的身份，醫(yī)生集團(tuán)與醫(yī)院之間的關(guān)系，仍存在諸多待解難題。決策部門(mén)如何因勢(shì)利導(dǎo)，通過(guò)市場(chǎng)來(lái)調(diào)配醫(yī)療資源的效能發(fā)揮，是當(dāng)務(wù)之急。
基于醫(yī)生的職業(yè)特性，以及目前中國(guó)醫(yī)生的執(zhí)業(yè)生態(tài)，本文想從兩個(gè)方面再次闡述我的觀點(diǎn)。
首先，是醫(yī)生的身份問(wèn)題。
解決醫(yī)生的身份問(wèn)題不是醫(yī)生自己的沖動(dòng)，而是我們2009年的醫(yī)改方案就提出來(lái)，逐步把醫(yī)生從單位人向社會(huì)人轉(zhuǎn)變，逐步實(shí)行院長(zhǎng)職業(yè)化管理。
到底醫(yī)生是醫(yī)院的還是社會(huì)的，不僅僅是認(rèn)識(shí)問(wèn)題，而且是影響醫(yī)生執(zhí)業(yè)生態(tài)的根本問(wèn)題。
只要我們認(rèn)定醫(yī)生是社會(huì)的，那醫(yī)生就不應(yīng)該僅僅是醫(yī)院的。
在國(guó)外，醫(yī)生首先是社會(huì)人，以自由執(zhí)業(yè)的狀態(tài)出現(xiàn)，然后才是執(zhí)業(yè)模式的選擇。
執(zhí)業(yè)模式包括“單位人”的全職雇員，一旦契約(合同)解除，他依然是社會(huì)人；也包括與醫(yī)院合作的“合伙人”P(pán)HP，醫(yī)生個(gè)體或醫(yī)生group(是譯為團(tuán)隊(duì)還是集團(tuán)在這里不再討論)與一家醫(yī)院或多家醫(yī)院簽訂的合作關(guān)系；當(dāng)然，更有醫(yī)生個(gè)體的診所、聯(lián)合診所等等。
中國(guó)醫(yī)改走到今天，醫(yī)生依然是醫(yī)院的單位人，在單位的狀態(tài)下，醫(yī)生是出于“賣(mài)身”的狀態(tài)(此處僅為形象描述)，醫(yī)生所做的一切必須符合醫(yī)院的規(guī)章和執(zhí)業(yè)倫理，醫(yī)生所作出的貢獻(xiàn)歸功于醫(yī)院(版權(quán)所有)，醫(yī)生想做什么必須經(jīng)過(guò)雇主的同意。
你在單位里是徹底全職，節(jié)假日都不得兼職，以香港公立醫(yī)院體系的醫(yī)生為例；如果是兼職，你可以在自己的時(shí)間里做你想做的事；如有特殊規(guī)定的，即使你在公立醫(yī)院全職，你也可以休息日在其他地方行醫(yī)，以色列公立醫(yī)院為例。
舉一個(gè)例子：兩彈三星的科學(xué)家們他們是單位(國(guó)家)招聘或分配的(不管是高新還是普通薪)，他不能到其他企業(yè)去兼職，他所產(chǎn)生的專(zhuān)利和成果是“單位”的(國(guó)家的)，他們的薪酬是年薪或月薪計(jì)算的。他的退休福利是由單位提供的。那么醫(yī)生的個(gè)人影響力是誰(shuí)的呢？醫(yī)生的影響力是在“單位”的背景下形成，這種社會(huì)影響力表面上是自己創(chuàng)造的，實(shí)際上與宿主醫(yī)院這塊“金漆招牌”同在。也就是說(shuō)，只有醫(yī)生成為社會(huì)人，你個(gè)人的品牌才是真正屬于你自己。
事實(shí)上，很多知名專(zhuān)家不管在“單位”怎么牛，一旦離開(kāi)“單位”名聲與日劇下，如果不善于品牌經(jīng)營(yíng)，他的社會(huì)價(jià)值——“營(yíng)利”的能力大不如前。這說(shuō)明：專(zhuān)家“游弋”到體制外，不僅會(huì)看病，還必須有一個(gè)管理你價(jià)值的平臺(tái)。
如果醫(yī)生的身份解決了，醫(yī)生才可以真正走向自由執(zhí)業(yè)，醫(yī)生才可以“從容不懼”地開(kāi)診所，靠一項(xiàng)部門(mén)政策或一個(gè)會(huì)議精神去“鼓動(dòng)”、“允許”醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，顯然是“漫不經(jīng)心”和畫(huà)餅充饑的態(tài)度。當(dāng)然，在國(guó)家“鼓勵(lì)”醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的現(xiàn)狀下，醫(yī)院也應(yīng)該積極配合，以一種包容的心態(tài)，納天下之英才，不斷提升醫(yī)院與醫(yī)生的粘合性。當(dāng)今共享平臺(tái)經(jīng)濟(jì)和互聯(lián)網(wǎng)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，如何適應(yīng)醫(yī)院平臺(tái)管理，而不是恐懼與阻擾，這才是醫(yī)院管理者應(yīng)有的態(tài)度。
醫(yī)生集團(tuán)也需要管理，而且，這種管理是不斷創(chuàng)新的！如果依然用傳統(tǒng)的管理理念和方式走出來(lái)，或另立山頭，成本巨大，甚至磨耗了醫(yī)生長(zhǎng)期積累的寶貴財(cái)富。
醫(yī)生是靠知識(shí)、經(jīng)驗(yàn)和職業(yè)倫理為生的職業(yè)，獨(dú)立性、差異性、人文性很強(qiáng)，醫(yī)生的知識(shí)與經(jīng)驗(yàn)也有它的生命周期的。對(duì)于投資者，如果僅僅看到單位人醫(yī)生的現(xiàn)在的影響力來(lái)進(jìn)行資本運(yùn)營(yíng)的，沒(méi)有去考慮這種文化影響力如何傳承的話，到頭來(lái)也許“血本無(wú)歸”。
第二是醫(yī)院與醫(yī)生分賬支付問(wèn)題。
我的醫(yī)改三觀是：公立醫(yī)院的公益性回歸；醫(yī)生的知識(shí)價(jià)值回歸；尊重生命的價(jià)值觀回歸。
醫(yī)生集團(tuán)難以發(fā)展，很大程度上醫(yī)生的收入與醫(yī)院的收入捆綁在一起，醫(yī)生的知識(shí)價(jià)值難以獨(dú)立體現(xiàn)！
醫(yī)生的價(jià)值體現(xiàn)無(wú)非有三種狀態(tài)：一是“賣(mài)身”，醫(yī)生做多做少與工資沒(méi)有太大的關(guān)聯(lián)——大部分國(guó)家的公立醫(yī)院體系，香港、美國(guó)的梅奧、凱撒等醫(yī)院是這種支付方式；二是賣(mài)技術(shù)，醫(yī)生看一個(gè)病多少錢(qián)——美國(guó)的分賬支付系統(tǒng)；三是業(yè)務(wù)收入“承包”，創(chuàng)收后收減支提成，二級(jí)乃至三級(jí)再分配——中國(guó)的公立醫(yī)院系統(tǒng)。
這三種分配形式，唯獨(dú)第三種露骨地體現(xiàn)公立醫(yī)院的營(yíng)利性。由于價(jià)格體系也畸形，一種“薄利多銷(xiāo)”觀點(diǎn)主導(dǎo)著這個(gè)醫(yī)療系統(tǒng)，導(dǎo)致對(duì)醫(yī)生知識(shí)價(jià)值和對(duì)生命價(jià)值觀的認(rèn)識(shí)的嚴(yán)重偏差。
中國(guó)醫(yī)改多年做了很多舉措，效果不佳，支付制度沒(méi)有很好的突破是一個(gè)關(guān)鍵原因，它影響著醫(yī)生、醫(yī)院的醫(yī)療行為，也影響類(lèi)似醫(yī)療下沉、醫(yī)聯(lián)體實(shí)現(xiàn)、醫(yī)生流動(dòng)的根本原因。
說(shuō)的刻薄一點(diǎn)，尊重生命的價(jià)值觀沒(méi)有貫穿整個(gè)制度建設(shè)和支付制度建設(shè)中。比如說(shuō)：當(dāng)病人從醫(yī)生的診斷中得到不用住院的醫(yī)囑時(shí)，醫(yī)生的價(jià)值根本無(wú)法體現(xiàn)。事實(shí)上這就是支付制度沒(méi)有將醫(yī)生知識(shí)價(jià)值與醫(yī)院服務(wù)獨(dú)立分賬，而是鼓勵(lì)醫(yī)生通過(guò)病人住院和服務(wù)收費(fèi)來(lái)體現(xiàn)醫(yī)生的價(jià)值的，也鼓勵(lì)病人住院才能獲得更高的報(bào)銷(xiāo)率。
換句話說(shuō)，醫(yī)生的固定收入占總收入10-30%，大部分是通過(guò)“創(chuàng)收”獲得，通過(guò)薄利多收。
再換句話說(shuō)，越是大醫(yī)院才可以批準(zhǔn)獲得大型設(shè)備的購(gòu)置，越是擁有更多的“獲利”機(jī)會(huì)，越是吸引醫(yī)生往醫(yī)院跑，越是造成病人不管大病小病都往大醫(yī)院跑。這種支付又怎么可能吸引醫(yī)生走向基層呢？
這種定價(jià)系統(tǒng)必然造成這種結(jié)果：同一種“優(yōu)質(zhì)的資源”到了基層就會(huì)掉價(jià)，同級(jí)醫(yī)生不同的醫(yī)院就有遞減式的報(bào)價(jià)，相同的治療方法在不同的醫(yī)院也是遞減式的定價(jià)。這本身就是對(duì)知識(shí)和生命的不尊重。
僅上述兩點(diǎn)，足以解答醫(yī)生集團(tuán)、多點(diǎn)執(zhí)業(yè)等使醫(yī)療下沉的政策難以實(shí)現(xiàn)的原因。如果加上正在推行的一系列改革，比如，醫(yī)院藥品、耗材零加成銷(xiāo)售，醫(yī)院難以拿出“額外”的錢(qián)來(lái)支付醫(yī)生集團(tuán)，尤其是“技術(shù)幫扶”，醫(yī)生集團(tuán)將會(huì)走向更低估。目前，體制內(nèi)的醫(yī)生流出到體制外的勢(shì)頭在加速，這也給醫(yī)院平臺(tái)建設(shè)者帶來(lái)新思考，新改變。（轉(zhuǎn)載自HC3i中國(guó)數(shù)字醫(yī)療網(wǎng)）
